关于苏州市环境卫生管理处的环卫车辆停车服务点房屋安全鉴定询价通知书
全部类型江苏苏州2025年04月23日
点击登录查看受点击登录查看委托,就其所需的环卫车辆停车服务点房屋安全鉴定进行询价采购。欢迎供应商参加响应。
一、项目概况
1、询价采购编号:****号
2、采购内容:环卫车辆停车服务点房屋安全鉴定
3、本项目采购预算:人民币(大写):玖万元整
人民币(小写):¥90000.00元
二、合格询价响应供应商的条件
(一)投标人的一般条件:
1、具有独立承担民事责任的能力;
2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
3、具有履行合同所必须的设备和专业技术能力;
4、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
5、参加采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
6、法律、行政法规规定的其他条件;
(二)投标人的特殊条件:
1、本项目不接受联合体投标;
2、具有建设行政主管部门颁发的检测机构资质(核定检测项目至少包括:主体结构现场检测,地基基础工程检测资质);
3、具有省、直辖市或国家计量行政部门颁发的有效期内的《CMA计量认证》证书;
4、投标单位需在苏州市****
5、单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同一合同项下的采购活动。
三、采购内容及服务等要求:
(一)建筑现状及鉴定需求:
序号 | 项目名称 | 建筑面积(㎡) | 工作内容 |
1 | 停车场内房屋 | 500 | 安全鉴定(含BIM) |
2 | 停车场内门卫 | 45 | 安全鉴定(含BIM) |
3 | 车辆服务点办公楼 | 1000 | 安全鉴定(含BIM) |
4 | 车辆服务点门卫 | 45 | 安全鉴定(含BIM) |
5 | 加油站房屋 | 160 | 安全鉴定(含BIM) |
(二)检测鉴定依据:
《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292
《建筑结构荷载规范》GB50009
《建筑地基基础设计规范》GB50007
《混凝土结构设计标准》GB50010
《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204
《钻芯法检测混凝土强度技术规程》JGJ/T384
《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23
《混凝土中钢筋检测技术规程》JGJ/T152
《混凝土结构现场检测技术标准》GB/T50784
《砌体结构设计规范》GB50003
《砌体工程现场检测技术标准》GB/T50315
《贯入法检测砌筑砂浆抗压强度技术规程》JGJ/T 136
《砌体结构工程施工质量验收规范》GB50203
《建筑变形测量规程》JGJ8
注:以上标准如有取消或有修改,均按现行最新版本执行。
(三)主要工作内容:
1、资料核查
对采购人提供的建筑结构设计图纸等相关施工技术资料进行核查。
2、现场情况调查
(1)建筑平立面布置调查
现场对建筑平立面布置、轴线间距、结构受力体系、构件布置等进行核查。
(2)裂缝检查
现场对建筑物的柱、墙体等与地面连接处的位置进行检查,检查柱、墙体等与地面连接处是否存在明显的沉降裂缝、变形和位移现象;检查上部结构各构件是否工作正常,是否存在因沉降产生的裂缝、倾斜及变形等现象。
(3)构件外观质量缺陷与损伤检查
现场对建筑物的柱、墙、梁、板等承重构件的外观质量缺陷与损伤进行检查,检查柱、墙、梁、板等构件是否存在结构性受力裂缝,检查混凝土构件保护层是否有脱落、露筋,墙体是否有受力粉刷层剥落、风化等外观质量缺陷与其他损伤情况等。
(4)渗漏水检查
现场对建筑物的墙体、楼面、屋面等渗漏水情况进行全面检查。
(5)实际使用荷载调查
现场对建筑现状使用荷载进行调查,检查荷载类型主要包括楼面附加恒荷载;检查荷载的主要部位包括:隔墙(包括装饰层)荷载、楼面装修荷载、屋顶设施荷载等。
(6)承重构件拆改检查
现场全面建筑物主体结构是否存在承重构件拆改现象。
(7)抗震构造措施检查
现场检查填充墙与框架结构之间拉结情况、框架节点核心区等。
3、地基基础检查
通过现场地基不均匀沉降在上部结构中的反应的检查结果对地基基础的情况进行判定。
4、上部结构构件参数检测
(1)截面尺寸检测
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204规定的方法进行检测。
(2)钢筋配置检测
采用钢筋位置测定仪结合局部破损的方法,抽样检测复核柱、梁主要受力纵筋配置、箍筋配置情况。
(3)混凝土强度检测(回弹法)
按《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T 23规定的方法执行。
(4)混凝土碳化深度检测
按《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T 23规定的方法执行。
(5)砌筑砂浆强度检测
按《贯入法检测砌筑砂浆抗压强度技术规程》JGJ/T 136规定的方法执行。
(6)砌块强度检测
按《砌体工程现场检测技术标准》GB/T50315规定的方法执行。
5、建筑物整体倾斜检测
现场对建筑物的阳角进行垂直度检测,判定其倾斜值是否超出规范要求的限值。
6、安全性分析及评定
根据现场实测数据的结果,采用计算软件对建筑物的主体结构进行安全性计算分析,并依据《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292对建筑物的安全性等级进行评定。
鉴定对象安全性鉴定评级应按构件、子单元、鉴定单元三个层次逐级评定。
综合评定鉴定对象安全性等级:根据现场检查、检测情况及计算结果,按照《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292对鉴定对象进行综合分析、评定。
(四)主要成果要求:
1、安全性等级评定:根据现场检查、检测及结构验算结果,依据《民用建筑可靠性鉴定标准》给出各单体工程主体结构安全性等级鉴定结果。
2、BIM建模:依据苏州市****
注:安全性等级评定报告必须符合国家的有关规定要求,鉴定报告应由有相应执业资格的注册结构工程师签字盖章。
五、响应报价要求
1、报价响应包括上述服务、保险、利润、税金等政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。
2、本项目的代理服务费收费标准:
本项目的成交代理服务费由成交单位支付,收费标准:按预算金额100万以下,费率为该预算金额的1.5%,单个项目收费不低于3000元。
3、响应时可以对全部采购单元报价(本次采购为一个采购单元),也可以对某一采购单元进行报价,但所响应采购单元内所要采购的全部内容应全部进行报价,只响应其中部分内容或出现选择性报价者,其报价将被拒绝。
六、采购合同主要条款
依据甲方委托点击登录查看进行本项目采购(采购编号:****)的采购结果,确定乙方为本次成交供应商,现依照采购文件、乙方的响应文件及相关文件的内容,签订本合同书。
一、合同标的物和合同价格组成
(一)建筑现状及鉴定需求:
序号 | 项目名称 | 建筑面积(㎡) | 工作内容 |
1 | 停车场内房屋 | 500 | 安全鉴定(含BIM) |
2 | 停车场内门卫 | 45 | 安全鉴定(含BIM) |
3 | 车辆服务点办公楼 | 1000 | 安全鉴定(含BIM) |
4 | 车辆服务点门卫 | 45 | 安全鉴定(含BIM) |
5 | 加油站房屋 | 160 | 安全鉴定(含BIM) |
(二)检测鉴定依据:
《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292
《建筑结构荷载规范》GB50009
《建筑地基基础设计规范》GB50007
《混凝土结构设计标准》GB50010
《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204
《钻芯法检测混凝土强度技术规程》JGJ/T384
《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23
《混凝土中钢筋检测技术规程》JGJ/T152
《混凝土结构现场检测技术标准》GB/T50784
《砌体结构设计规范》GB50003
《砌体工程现场检测技术标准》GB/T50315
《贯入法检测砌筑砂浆抗压强度技术规程》JGJ/T136
《砌体结构工程施工质量验收规范》GB50203
《建筑变形测量规程》JGJ8
注:以上标准如有取消或有修改,均按现行最新版本执行。
(三)主要工作内容:
1、资料核查
对采购人提供的建筑结构设计图纸等相关施工技术资料进行核查。
2、现场情况调查
(1)建筑平立面布置调查
现场对建筑平立面布置、轴线间距、结构受力体系、构件布置等进行核查。
(2)裂缝检查
现场对建筑物的柱、墙体等与地面连接处的位置进行检查,检查柱、墙体等与地面连接处是否存在明显的沉降裂缝、变形和位移现象;检查上部结构各构件是否工作正常,是否存在因沉降产生的裂缝、倾斜及变形等现象。
(3)构件外观质量缺陷与损伤检查
现场对建筑物的柱、墙、梁、板等承重构件的外观质量缺陷与损伤进行检查,检查柱、墙、梁、板等构件是否存在结构性受力裂缝,检查混凝土构件保护层是否有脱落、露筋,墙体是否有受力粉刷层剥落、风化等外观质量缺陷与其他损伤情况等。
(4)渗漏水检查
现场对建筑物的墙体、楼面、屋面等渗漏水情况进行全面检查。
(5)实际使用荷载调查
现场对建筑现状使用荷载进行调查,检查荷载类型主要包括楼面附加恒荷载;检查荷载的主要部位包括:隔墙(包括装饰层)荷载、楼面装修荷载、屋顶设施荷载等。
(6)承重构件拆改检查
现场全面建筑物主体结构是否存在承重构件拆改现象。
(7)抗震构造措施检查
现场检查填充墙与框架结构之间拉结情况、框架节点核心区等。
3、地基基础检查
通过现场地基不均匀沉降在上部结构中的反应的检查结果对地基基础的情况进行判定。
4、上部结构构件参数检测
(1)截面尺寸检测
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204规定的方法进行检测。
(2)钢筋配置检测
采用钢筋位置测定仪结合局部破损的方法,抽样检测复核柱、梁主要受力纵筋配置、箍筋配置情况。
(3)混凝土强度检测(回弹法)
按《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23规定的方法执行。
(4)混凝土碳化深度检测
按《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T23规定的方法执行。
(5)砌筑砂浆强度检测
按《贯入法检测砌筑砂浆抗压强度技术规程》JGJ/T136规定的方法执行。
(6)砌块强度检测
按《砌体工程现场检测技术标准》GB/T50315规定的方法执行。
5、建筑物整体倾斜检测
现场对建筑物的阳角进行垂直度检测,判定其倾斜值是否超出规范要求的限值。
6、安全性分析及评定
根据现场实测数据的结果,采用计算软件对建筑物的主体结构进行安全性计算分析,并依据《民用建筑可靠性鉴定标准》GB 50292对建筑物的安全性等级进行评定。
鉴定对象安全性鉴定评级应按构件、子单元、鉴定单元三个层次逐级评定。
综合评定鉴定对象安全性等级:根据现场检查、检测情况及计算结果,按照《民用建筑可靠性鉴定标准》GB50292对鉴定对象进行综合分析、评定。
(四)主要成果要求:
1、安全性等级评定:根据现场检查、检测及结构验算结果,依据《民用建筑可靠性鉴定标准》给出各单体工程主体结构安全性等级鉴定结果。
2、BIM建模:依据苏州市****
注:安全性等级评定报告必须符合国家的有关规定要求,鉴定报告应由有相应执业资格的注册结构工程师签字盖章。
二、下列文件为本合同不可分割部分
2.1成交通知书;
2.2乙方成交的磋商响应文件;
2.3采购文件;
2.4乙方在磋商过程中所作的其它承诺、声明、书面澄清等。
三、合同价格支付
3.1乙方应当自合同签订生效后 个工作日内完成所有服务内容并出具相应鉴定报告。待整个项目完成、乙方出具鉴定报告且经甲方验收合格后 日内,甲方一次性付款。
3.2根据现行税法对甲方征收的与本合同有关的一切税费均由甲方承担;根据现行税法对乙方征收的与本合同有关的一切税费均由乙方承担。
3.3乙方要求付款应提供以下资料:
(1)合格的发票。
(2)案件认定清单材料:双方签章的《履约验收报告》(如有)
3.4、支付方式:银行转账、银行汇票或转账支票,具体支付方式甲方有权根据财务安排自主选择。若乙方向甲方提供的发票为虚假、违法、无效或过期的,甲方有权暂不支付该笔款项,并有权要求乙方提供合法有效的发票。此时甲方不承担任何逾期付款违约贡任,一切损失由乙方自行承担。
四、服务工作管理
1、成交单位在项目实施周期内接受采购方的实时监管。若成交单位服务不符合采购文件约定或采购方要求的,采购方有权要求成交单位立即进行改正;若采购方通知成交单位进行改正后5个工作日内,成交单位仍未将相关服务情况修改至通过采购方验收的,采购方有权解除合同并聘请其他单位就进行修改、更正或服务,因此产生的聘请其他单位费用由成交单位承担。
2在项目实施过程中,如发现成交单位提供虚假资料或信息,采购方有权立即解除合同,并有成交单位承担违约责任和相关损失。
3、成交单位应主动接受并配合采购方及相关财政审计等部门对本项目的检查、指导和监督。
4、成交单位实施本项目产生的报告等所有相关文字资料、图片资料、电子数据之知识产权均归采购方所有;未经采购方许可,成交单位除可声明其为该项目成交单位外不得对上述资料进行其他用途的使用。乙方应保证甲方在使用过程中免受第三方提出侵犯其知识产权或其他合法权益的起诉或主张。如果发生此类问题,乙方应负责交涉,且一切经济和法律责任均由乙方承担。
5、成交单位及其工作人员需遵守采购单位的保密规定,不以任何形式将收集的所有资料、数据等进行泄漏、传播;双方应对在合同签订、履行过程中知悉的对方不公开信息予以保密,且该保密义务不因合同解除或履行完毕而终止。
6、成交单位及其工作人员需遵守采购单位的保密规定,不以任何形式将收集的所有资料、数据等进行泄漏、传播;双方应对在合同签订、履行过程中知悉的对方不公开信息予以保密,且该保密义务不因合同解除或履行完毕而终止。
7、成交单位在项目服务期间应制定项目安全实施管理措施,在确保安全和质量的前提下开展鉴定工作,成交单位在项目服务过程中因管理不当、维护措施不当等因素或不按安全管理要求,造成人员安全或财产损失事故的,其责任均由成交单位承担,采购单位不承担责任。五、不可抗力
5.1 因不可抗力不能履行合同的,根据不可抗力的影响,部分或者全部免除责任。但合同一方延迟履行后发生不可抗力的,不能免除责任。
5.2 合同一方因不可抗力不能履行合同的,应当及时通知对方,以减轻可能给对方造成的损失,并应当在合理期限内提供证明。
六、合同的解除和转让
6.1 甲方和乙方协商一致,可以解除合同。
6.2 有下列情形之一,合同一方可以解除合同:
6.2.1 因不可抗力致使不能实现合同目的,未受不可抗力影响的一方有权解除合同;
6.2.2 因合同一方违约导致合同不能履行,另一方有权解除合同;
6.2.3 因乙方在履行合同过程中造成社会不良影响的,甲方有权解除合同。
6.3 有权解除合同的一方,应当在违约事实或不可抗力发生之后三十天内书面通知对方以主张解除合同,合同在书面通知到达对方时解除。
6.4合同的部分和全部都不得转让。
七、违约责任
7.1 合同一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或赔偿损失等违约责任。
7.2 甲方违约责任。甲方无正当理由未按照约定时间支付合同价款的,应当承担逾期付款违约责任,违约金总额不超过合同总金额的5%。
7.3 乙方违约责任。
7.3.1甲方有权按照本合同第四条规定对乙方进行考核,并按照考核办法的规定要求乙方承担相应责任。
7.3.2 乙方承担的违约金不足以赔偿甲方实际损失的,甲方有权要求乙方继续赔偿。
7.3.3乙方履行合同不符合合同要求的,甲方有权责令乙方立即改正,乙方拒不改正或已经造成不良社会影响的,甲方有权解除合同,要求乙方承担违约责任,乙方应当向甲方支付合同总价款5%的违约金并赔偿甲方因此产生的损失,本合同项下甲方的损失包括但不限于因乙方原因造成甲方委托第三方提供服务产生的费用、第三方索赔、政府主管部门罚款、诉讼费、律师费、公证费、鉴定费、执行费、保全费、保函保险费、调查费、差旅费等。
八、争议解决办法
因本合同或与本合同有关的一切事项发生争议,由双方友好协商解决。协商不成的,任何一方均可以向甲方所在地人民法院起诉。
九、合同生效
本合同经双方法定代表人或授权代表签字(或盖章)并经单位盖章后生效。合同签订后须送政府采购监督管理部门备案。
十、附则
10.1本合同一式伍份,甲方、乙方各执贰份,采购代理机构壹份,具有同等法律效力。
10.2 本合同文件使用中文书写、解释和说明。
10.3 本合同履行过程中产生的纪要、协议以及成交通知书、磋商响应文件和采购文件为本合同的附件,与合同具有同等效力。
10.4 未尽事宜
按《中华人民共和国民法典》及其他有关的法律法规的规定执行。
甲方:乙方:
(公章或合同专用章)(公章或合同专用章)
法定代表人(授权代表)签字:法定代表人(授权代表)签字:
签订日期: 签订日期:
七、询价响应方式
(一)、响应文件的递交
1、询价响应文件递交截止时间:****上午09:30前,将响应文件密封送达指定地点。过时送达的响应文件将被拒绝。
询价响应文件递交地点:苏州****点击登录查看。
2、询价响应的评审时间和地点:本项目于****上午09:30时整在苏州****点击登录查看。进行评审。
3、为保证在评审小组要求供应商解释或者澄清其响应文件时能够及时得到回复,在评审开始后,供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通;供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直接到评审现场等候。供应商的澄清、说明或者更正应在评审小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十分钟内提交给评审小组。在评审期间、供应商应注意调整其行程安排,如评审小组联系未果(在十分钟内联系五次)或者供应商在三十分钟内未能按时提交的,则视为供应商放弃上述权利,相关后果自负。
(二)、响应文件的制作要求:
1、报价部分(格式见附件);
1.1响应报价表;
1.2明细清单报价表(表格自制);
2、技术部分
2.1服务要求对照偏离表(表格自制);
2.2商务条款偏离表(表格自制);
2.3针对本项目人员配置表(表格自制);
2.4包括服务承诺及优惠条件(如有);
3、资格证明文件
3.1响应单位声明书(表格自制);
3.2关于资格文件的声明函(表格自制);
3.3响应单位情况表(表格自制);
3.4响应单位法定代表人身份证复印件;法人授权委托书;授权委托人身份证复印件;
3.5近三年,响应单位在经营活动中没有重大违法记录的书面声明(表格自制);
3.6响应单位三证合一《营业执照》副本复印件;
3.8采购文件中要求的其他证书、文件等资料(如有);
3.9其它有关资格证明文件(如有);
以上材料组成响应文件,一式三份(一正二副),装在一个袋里密封,封口处盖章,并在密封袋正面有醒目的招标文件编号和响应单位全称。电子投标文件 1 份,电子档须提供盖红章版PDF扫描件文稿,以U盘形式提供。
(7)采购文件规定的其他情形。
(三)、响应文件错误的修正原则
1.响应文件的大写金额与小写金额不一致的,以大写金额为准。总价金额与按单价汇总金额不一致的,以单价金额计算结果为准;单价金额小数点有明细错位的,应以总价为准,并修改单价;
2.对不同文字文本响应文件的解释发生异议的,以中文文本为准。
3.供应商不同意以上修正的,其询价响应文件将被拒绝。
(四)、响应文件的补充、修改和撤回
供应商在提交询价响应文件截止时间前,可以对所提交的响应文件进行补充、修改或者撤回,并书面通知采购代理机构。补充、修改的内容作为响应文件的组成部分。补充、修改的内容与响应文件不一致的,以补充、修改的内容为准。
(五)、响应文件的澄清、说明和更正
询价小组在对响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查时,可以要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致或者有明显文字和计算错误的内容等作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。
询价小组要求供应商澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式作出。供应商的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表签字或者加盖公章。由授权代表签字的,应当附法定代表人授权书。供应商为自然人的,应当由本人签字并附身份证明。如响应供应商无法在合理时间内出具上述材料(原件)则视为放弃权利。
八、项目的终止
出现下列情形之一的,将终止询价采购活动:
1.因情况变化,不再符合规定的询价采购方式适用情形的;
2.出现影响采购公正的违法、违规行为的;
3.在采购过程中符合竞争要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足2家的。
九、询价小组成员组成:
1.询价小组由采购单位依法组建,由采购人代表和评审专家共3人以上单数组成,其中评审专家人数不得少于询价小组成员总数的2/3。采购人代表不得以评审专家身份参加本部门或本单位采购项目的评审。
2.询价小组成员:采购单位1名,专家2名。
十、询价响应评审办法
1、采购人授权询价小组将响应文件中的报价不超过采购预算,响应内容的质量和服务均能满足采购文件实质性响应要求,且提出最低报价的供应商确定为成交供应商。
2.若满足上述要求的最低报价响应供应商超过一家时,则由评审小组在这几家供应商中自行选择成交供应商。
十、凡涉及询价通知的澄清、修改以及该项目的成交结果,均以新一官网上发布的信息为准。
十三、本询价通知书具体内容刊登在新一官网上。
十四、联系及监督
1、采购代理机构:
名 称: 点击登录查看
地 址:苏州****
电 话:****
邮政编码: 215011
联 系 人:华山
十五、公告期:公告之日起三个工作日附件一
授权委托书
本授权委托书声明: 我 (姓名)系 (供应单位名称)的法定代表人,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司代理人,以本公司的名义参加点击登录查看组织实施的编号为 号的询价响应活动。代理人在询价响应活动过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务,我均予以承认。
代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效,除非有撤销授权委托的书面通知,本授权委托书自询价响应活动开始至合同履行完毕止。
代理人无转委托权。特此委托。
供应商:(盖章)
法定代表人:(签字或盖章)
代理人:(签字或盖章)
日期: 年 月 日
附件二
询价响应报价明细表(自行编制)
响应单位(盖章): 询价编号:
联系人:
联系电话:
公司传真号码:
公司E-mail:
地址:
供应商:(单位盖章)
法定代表人或代理人:(签字或盖章)
日期: 年 月 日
附件三:
询价响应函
点击登录查看 :
我们收到贵公司 号采购文件,经仔细阅读和研究,我们决定参加本次采购活动。
1、我们愿意按照询价采购文件的一切要求,提供本项目的所有内容,我们的报价包括上述服务、税金、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项应有费用。
2、如果我们的询价响应文件被接受,我们将严格履行采购文件中规定的每一项要求,按期、按质、按量履行合同的义务。
3、如果我们成交,我们将在成交公告发出之日起在询价文件约定的时间内与采购方签订采购合同,否则将视为我方自行放弃关于本次采购的成交人资格,并承担所有因此而对采购方造成的损失。
4.我们已详细审查全部采购文件,包括补充文件(如果有的话)。我们完全理解并同意放弃对这方面有不明及误解的权力。
5、我们愿意提供采购单位在采购文件中要求的所有资料并配合采购方对该等资料的真实性进行验证。
6、我们愿意遵守采购文件中所列的收费标准。
7、我们承诺该询价响应文件在被接受后至合同履行结束并通过项目验收的全过程中保持有效,不作任何更改和变动。
供应商:(单位盖章)
法定代表人或代理人:(签字或盖章)
日期: 年 月 日
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