易门县医疗保障局2025年第一期曝光违法违规使用医保基金典型案例

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一、易门县人民医院违法违规使用医保基金案

经查，****至****期间，易门县****

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门责令退回重复收费和超标准收费造成医疗保障基金损失12225元；罚款20446.5元。目前，损失的医保基金12225元已全部追回，行政罚款20446.5元已全部上缴。

二、易门康达医院违法违规使用医保基金案

经查，****至****期间，易门康达医院开展四肢血管彩色多普勒超声检查时，单次检查收取两个四肢血管彩色多普勒超声检查（第一组）的费用，存在超标准收费的违规问题，造成医疗保障基金损失2340元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保部门处理结果如下，责令退回超标准收费造成医疗保障基金损失2340元；处造成损失金额2340元1.5倍的罚款，计3510元。目前，损失的医保基金2340元已全部追回，行政罚款3510元已全部上缴。

三、易门县参保人侯某某骗取医保基金案

2024年1月易门县参保人侯某某主动向医保部门反映要取消医保报销的住院医疗费用。经调查，侯某某****在易门某公司工作期间意外受伤，存在第三方责任，其医疗费用不属于医保基金报销范围。侯某某为报销医疗费用故意隐瞒、虚构受伤原因，骗取医保基金5268.69元。

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，医保部门处理结果如下：1.下达稽核处理通知，退回骗取的医保基金；2.将侯某某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件线索移送公安机关。3.罚款1053.74元。目前，骗取的医保基金5268.69元已全部退回，行政罚款1053.74元已全部上缴。

四、易门县参保人欧某某欺诈骗取医保基金案

2024年8月易门县医保部门在开展死亡人员信息核查工作中，发现易门县城镇职工医保参保人员陈某某****已死亡，其家属欧某某使用陈某某医保卡到昆明高新区红塔社区卫生服务站就诊购药6次，按门诊慢病和普通门诊违规报销医疗保险基金3277.28元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，1.责令退回骗取的医疗保障基金；2.暂停欧某某医疗费用联网结算3个月；3.处骗取金额2倍的罚款，计6554.56元。目前骗取的医保基金3277.28元已全部退回，行政罚款6554.56元已全部上缴。

五、易门华康医药有限公司新建街店违法违规使用医保基金案

2024年12月，易门县****

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定，医保部门处理结果如下：1.责令退回违规资金；2.处造成损失金额1.5倍罚款，计4893.21元。3.由医保经办机构解除医保协议。